Wist je dat er in Nederland naar schatting jaarlijks 40.000 tot 50.000 ziekenhuisopnames plaatsvinden vanwege medicatiefouten? Dat zijn er ontzettend veel. Hoe ontstaan die fouten en wat doe je als je een medicatiefout maakt of ziet?
Hoe ontstaan medicatiefouten?
De meeste medicatiefouten ontstaan door menselijk handelen. Bijvoorbeeld omdat de overdracht niet duidelijk was, de verkeerde dosis werd gegeven, het verkeerde medicijn werd toegediend of omdat het recept dat de arts per telefoon doorgaf, verkeerd werd begrepen. Soms kan een medicatiefout grote gevolgen hebben. Er zijn schattingen dat er elk jaar bijna 1000 doden vallen door medicatiefouten in Nederland. Gelukkig valt het vaak ook mee. Wat moet je doen als je een medicatiefout maakt of opmerkt?
MIC melding
Als je een medicatiefout opmerkt, moet hiervan een melding gemaakt worden. In veel organisaties heet dit een MIC melding (melding incident cliënt). De meeste organisaties hebben afspraken over hoe die melding gedaan wordt en hoe je eventueel de collega erbij betrekt die de fout maakte. Want als jij bij meneer de Vries komt en je ziet dat hij gisteren geen bloedverdunners heeft gekregen toen jouw collega Wanda aan het werk was, maak jij dan de MIC of is het beter als Wanda die maakt?
Doel van de MIC
Het doel van een MIC melding is om te leren van de fout. Het doel van de MIC is niet om de schuldige aan te wijzen. Natuurlijk staat niemand op met het idee: ik ga vandaag eens lekker een medicatiefout maken. Houd er dus ook rekening mee dat iemand even de hakken in het zand zet bij het constateren van de fout.
Hangt het af van de ernst van de fout?
We krijgen regelmatig de vraag of je ook een MIC moet invullen als er niks is gebeurd. En het antwoord is: ja, na een medicatiefout moet je altijd een MIC invullen. Juist omdat de insteek is dat je kunt leren van de fout en hopelijk voorkom je zo ook medicatiefouten in de toekomst die wel gevolgen kunnen hebben.
Rol van de organisatie
De organisatie moet de kaders aangeven, zodat voor iedereen duidelijk is hoe een MIC melding gemaakt wordt en hoe deze wordt opgevolgd binnen het team. Maar een organisatie speelt ook een belangrijke rol bij het bewaken van de afspraken: houdt iedereen zich aan gemaakte afspraken, geldt dat ook voor de specialist ouderengeneeskunde? Is iedereen voldoende opgeleid om zijn of haar taken in het medicatieproces goed uit te voeren?
En hoe zit dat bij jou? Maak jij altijd een MIC melding? En krijgt dat dan voldoende follow up? Zijn de procedures voldoende helder?
Wil je zorgen dat jij geen medicatiefouten maakt? Doe dan de e-learning over Medicatieveiligheid toedienen, aanreiken, klaarzetten en Medicatieveiligheid: toedienen, aanreiken. Daarin leer je waar je op moet letten en hoe het zit met dubbele controle en hoe je dat bijvoorbeeld doet in de nacht of in de thuiszorg.
20 reacties
Ik vind dat je een mic dient in te vullen. Of er kan nog door de arts gekeken worden hoe verder. En JD kan er van leren. Je doet het niet expres
Wat gebeurd er met een vig als je een paar cliënten vergeet medicatie te geven
Hoi Wendy, als VIG kun je niet voor de tuchtrechter geroepen worden. Maar ik denk wel dat je iets uit te leggen hebt en wellicht volgt ontslag.
Als de gemalen medicatie op de grond valt en ik zie dat van een collega, en deze zegt ach het is maar paracetamol. Moet ik daar een MIC van invullen? Ben zelf nog leerling.
Dag Dientje,
bij mijn weten is de reden om een MIC te maken dat de cliënt (mogelijk) in gevaar is geweest. Dat is hier niet het geval. Dan is een MIC dus niet aan de orde. MAAR: was het een gevaarlijk medicijn geweest zoals cytostatica dan zou je zowel een MIC en MIM moeten invullen. Succes!
Moet er ook een mic worden ingevuld als cliënt medicatie weigert? Denk bijvoorbeeld aan oogdruppels
Nee, een MIC vul je in als er een incident is geweest of fout is gemaakt, denk aan het verkeerde medicijn. Natuurlijk noteer je de weigering wel in het zorgdossier van de cliënt, nadat je eerst hebt geprobeerd om de cliënt te overtuigen dat hij dat niet moet doen (hij krijgt het medicijn niet voor niks). Bij medicatie die dringend nodig is, zoals insuline, kan het nodig zijn dat je snel schakelt met de arts.
Wat als ik een foutieve mic melding constateert, hoe kan dit aangepast worden, als deze al verstuurd is.
Ik vind hierover geen varichtlijnen/ procedure hierover.
Daar is niet een standaard antwoord op, dus je zal daar intern over in gesprek moeten gaan.
Wat te doen als je als huishoudelijk medewerkster repen ongeopende medicijnen vindt? (Cliënt haalt schouders op en zegt dat het om onbelangrijke medicijnen gaat.)
Hoi Judith, als een client geen problematiek heeft zoals dementie, dan kun je hooguit adviseren om dit naar de apotheek te brengen (en in elk geval veilig op te bergen voor kinderhandjes en/of huisdieren). Als dat wel het geval is, zou de medewerker dit kunnen bespreken met de leidinggevende.
Wegens werdruk gebeurd het vaak dat het vergeten word af te tekenen of te geven. Hoe kun je dit voorkomen- zijn hier hulmiddelen voor?
Ha Rayane, het zou makkelijk zijn als je er een systeem voor had. Maar nee, zo werkt het helaas niet. Met elkaar moet medicatieveiligheid een prioriteit zijn, zowel het geven als het registeren en rapporteren. Dat betekent dat elk teamlid er elkaar op aanspreekt als er bijvoorbeeld niet gerapporteerd is. En als medicatie vergeten is, moet er een MIC melding gemaakt worden. Succes!
Mic meldingen tav medicatie:
Moet er een micmelding gemaakt worden in de volgende situaties:
– wij vergeten client medicatie te geven
– cliënt is niet in huis en kan daardoor geen medicatie innemen.
– Client neemt zijn medicatie niet in.
Of is het met dit alles afhankelijk van welke medicament?
Hoi Nick, goede vraag! Bij de eerste 2 situaties (vergeten, cliënt niet in huis) lijkt een MIC melding op zijn plaats. Want er gaat iets fout met de medicatie en met een MIC melding ga je ermee aan de slag hoe dit een volgende keer kan worden voorkomen. Een cliënt die medicatie weigert is niet zozeer een MIC melding. Natuurlijk moet je er wel over rapporteren en (afhankelijk van de medicatie) op kortere of langere termijn over overleggen met degene die de medicatie heeft voorgeschreven.
mijn moeder heeft verkeerde insuline ingespoten gekregen…haar suiker zakte naar net onder de 3.ook hebben ze ipv 2 pleisters 3 pleisters geplakt!ze was iedere x even weg.heb laat nog een spoedarts laten komen.ik vraag me af of ze hiervan een mic hebben gemaakt.hoe kom je daar als dochter van cliënte achter dan?
moeder heeft alvleesklierkanker met uitzaaiingen en we dachten echt dat dit haar einde zou zijn.
vandaag was ze een stukje opgeknapt dus waarschijnlijk lag het echt aan de fouten van de thuiszorg. mvg maaike
Ik zou een gesprek aanvragen met de Eerst verantwoordelijk verzorgende of de wijkverpleegkundige en deze fouten bespreken en wat daarmee is gedaan. Zijn er MIC meldingen gedaan, wat is het plan om dit in de toekomst te voorkomen?
Als er over datum oogdruppels worden gebruikt moet je hier dan ook een MIC voor in vullen.
Zo ja waarom is dat dan nodig ?
Zeker, hiervoor moet een MIC worden ingevuld. Het is nodig omdat het onjuist is om medicatie over datum te gebruiken en door een MIC in te vullen, ga je met elkaar als collega’s bekijken hoe het komt dat de medicatie over datum is en hoe dit een volgende keer voorkomen kan worden. Bij oogdruppels zou je (zeker als deze voor lange periode gegeven worden) gelijk al een nieuwe kunnen bestellen bij de apotheek vlak voor de verloopdatum. Of in de agenda in het zorgdossier een notificatie instellen. Oogdruppels die qua datum verlopen zijn, hebben een groter risico op besmetting met bacteriën en virussen, dit kan heel nare gevolgen hebben voor de zorgvrager, tot blindheid aan toe. Gelukkig gebeurt dat niet vaak, maar je gebruikt zo’n situatie om het in het vervolg beter te doen.
Hoi!
Een bewoner krijgt een puffertje voor zijn astma, deze staat ook in de toedienregistratie.
Vaak wordt deze niet afgetekend (dan is het mij ook onduidelijk of die vergeten of, of dat alleen het aftekenen vergeten is).
Moet er in beide gevallen een MIC ingevuld worden, en mag ik die dan voor een ander invullen?