De meeste medicatiefouten ontstaan door menselijk handelen. De overdracht was niet duidelijk, de verkeerde dosis werd gegeven of het verkeerde medicijn werd toegediend. Het recept dat de arts per telefoon doorgaf, werd verkeerd begrepen. Soms kan een medicatiefout grote gevolgen hebben. Er zijn schattingen dat er elk jaar bijna 1000 doden vallen door medicatiefouten in Nederland. Gelukkig valt het vaak ook mee. Wat moet je doen als je een medicatiefout opmerkt?
MIC melding
Als je een medicatiefout opmerkt, moet hiervan een melding gemaakt worden. In veel organisaties heet dit een MIC melding (melding incident cliënt). De meeste organisaties hebben afspraken over hoe die melding gedaan wordt en hoe je eventueel de collega erbij betrekt die de fout maakte. Want als jij bij meneer de Vries komt en je ziet dat hij gisteren geen bloedverdunners heeft gekregen toen jouw collega Wanda aan het werk was, maak jij dan de MIC of is het beter als Wanda die maakt?
Doel van de MIC
Het doel van een MIC melding is om te leren van de fout. Het doel van de MIC is niet om de schuldige aan te wijzen. Natuurlijk staat niemand op met het idee: ik ga vandaag eens lekker een medicatiefout maken. Houd er dus ook rekening mee dat iemand even de hakken in het zand zet bij het constateren van de fout.
Hangt het af van de ernst van de fout?
Nee, na een medicatiefout moet je altijd een MIC invullen. Juist omdat de insteek is dat je kunt leren van de fout en hopelijk voorkom je zo ook medicatiefouten in de toekomst die zwaardere gevolgen kunnen hebben.
Rol van de organisatie
De organisatie moet de kaders aangeven, zodat voor iedereen duidelijk is hoe een MIC melding gemaakt wordt en hoe deze wordt opgevolgd binnen het team. Maar een organisatie speelt ook een belangrijke rol bij het bewaken van de afspraken: houdt iedereen zich aan gemaakte afspraken, geldt dat ook voor de specialist ouderengeneeskunde? Is iedereen voldoende opgeleid om zijn of haar taken in het medicatieproces goed uit te voeren?
En hoe zit dat bij jou? Maak jij altijd een MIC melding? En krijgt dat dan voldoende follow up? Zijn de procedures voldoende helder?